Физическая реабилитация (массаж, ЛФК, механотерапия)

Физическая реабилитация (ФР) - самостоятельная медицинская научно-практическая дисциплина, направленная на восстановление сниженного уровня здоровья путем предотвращения прогрессирования имеющегося заболевания, замещения утраченных функций и возврата работоспособности средствами физической культуры с использованием целебных природных факторов.

Наиболее характерной особенностью метода ФР является использование строго дозированных физических упражнений. Их применение в ФР требует активного участия больного в лечебном процессе. Очень важно определить, какая именно степень активности рекомендуется тому или иному больному учитывая характер заболевания, степень функциональных расстройств, общее состояние пациента и приспособленность к физическим нагрузкам. В зависимости от терапевтических задач врач призван дозировать и методически направлять применения ФР в течение курса лечения.

ФР как метод лечения является частью комплексной терапии. ФР применяют на всех этапах реабилитации как в острые периоды болезни, так и на завершающих, постстационарных и санаторно-курортных, успешно сочетают как с медикаментозной терапией, так и с различными физиотерапевтическими методами лечения.

Физическую реабилитацию применяют как метод активной, функциональной и патогенетической терапии; она призвана восстановить у больного нарушенные функции, оздоровить его и укрепить силы, а также предотвратить осложнения заболеваний.

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА

Ранее было принято считать, что физические упражнения влияют преимущественно на нервно-мышечный аппарат, а изменения обмена веществ, системы кровообращения, дыхания и других систем могут рассматриваться как побочные, второстепенные. Современные исследования показали, что при мышечной деятельности возникает явление, получившее название моторно-вицеральных рефлексов (М. Р. Могендович), т.е. импульсы из работающих мышц адресованы внутренним органам Это позволяет рассматривать физические упражнения как рычаг, который влияет через мышцы на уровень обмена веществ и деятельность важнейших функциональных систем организма.

Лечебное действие физических упражнений проявляется в сложных психических, физиологических и биологических процессах, происходящих в организме во время занятий ФР. Современный взгляд на лечебное действие физических упражнений разработан профессором В.К. Добровольским. Он говорит о существовании четырех основных механизмов: тонизирующего влияния, трофического действия, формирование компенсации и нормализации функций.

Механизмы тонизирующего влияния физических упражнений проявляются в активизации моторно-висцеральных рефлексов. Двигательный (моторный) анализатор с его рецепторным аппаратом, который находится в мышцах, связках, сухожилиях и суставных поверхностях, участвует в создании и регуляции тонуса мускулатуры скелета, обеспечивает координацию движений, статику и динамику человеческого тела. Однако влияние проприоцепции не ограничивается лишь мышечной системой. Двигательный анализатор является мощным регулятором деятельности внутренних органов, который осуществляется по механизму моторно-висцеральных рефлексов. В норме от состояния двигательного анализатора, то есть уровня его функционирования, зависит жизнедеятельность всего организма.

Используя механизмы моторно-висцеральные рефлексы, путем направленного произвольного изменения двигательной функции достигают управления невольными вегетативными реакциями.

Соответственно подобранные упражнения с учетом их структуры позволяют избирательно повышать отдельные вегетативные функции за счет активизации ЦНС. При этом нарушение в коре головного мозга рефлекторно стимулирует вегетативные функции, повышая биологическую устойчивость и сопротивляемость организма.

Механизмы трофического действия физических упражнений также тесно связаны с моторно-висцеральными рефлексами. Проприоцептивные импульсы меняют деятельность ЦНС. Это проявляется в ее трофическом влиянии на мускулатуру и внутренние органы. Мышечная деятельность значительно влияет на обменные и пластические процессы, обеспечивая соответствие между структурой и формой органов и их функцией. Установлена прямая зависимость между уровнем двигательной активности и интенсивностью рефлекторно-трофических процессов в организме.

Высокий уровень трофического воздействия проприоцепции на все органы, в том числе и на клетки ЦНС, создает оптимальный фон для реализации механизмов выздоровления.

Механизмы формирования функциональных компенсаций лежат в основе приспособления больного к существованию в условиях патологии. Компенсация, т.е. уравновешивание и выравнивание болезненных процессов, начавшихся в организме, происходит путем включения ряда защитно-приспособительных реакций, нацеленных на восстановление или замещение возникших повреждений. Если эффект включения этих реакций и механизмов окажется недостаточным, наступает особое состояние - декомпенсация. Наиболее полно закономерности формирования компенсаций обоснованы в теории функциональных систем академика П.К. Анохина.

ФР является не только средством повышения функциональных и компенсаторных возможностей организма, но и биологическим стимулятором регулирующих систем, которые поддерживают и выравнивают гомеостаз.

Механизмы нормализации функций являются ведущими в обеспечении полного восстановления здоровья и трудоспособности больных. Средства ФР сегодня рассматриваются как наиболее действенные компоненты медицинской реабилитации. Восстановление и нормализация нарушенных функций являются более эффективными при использовании активных методов лечения. Только систематические тренировки способствует перестройке патологической доминанты интероцепции (вегетатики) в сторону преимущества проприоцепции. С восстановлением двигательной доминанты нормализуются и вегетативные функции: снижается частота сердцебиения при тахикардии, снижается артериальное давление, нормализуется дыхание и т.д.

Экстракардиальные факторы кровообращения (механизм действия).

Дозированные физические упражнения являются неспецифическим патогенетическим средством терапии, который влияет на организм по принципу моторно-висцеральных рефлексов. Они целебно влияют на весь организм вообще и на сердечно-сосудистую систему в частности. Это влияние обусловлено мобилизацией не только кардиальных, но и экстракардиальных факторов кровообращения. К экстракардиальным факторам кровообращения относят присасывающую функцию грудной клетки, кардиоваскулярную функцию диафрагмы, мышечный и суставной "насосы".

Присасывающая функция грудной клетки. Во время вдоха объем грудной клетки увеличивается за счет движения ребер и диафрагмы. Отрицательное давление в грудной полости углубляется, расположенные в ней вены расширяются, давление в них становится ниже, чем в дистальных венах, что способствует лучшему притоку крови к правому сердцу. При выдохе объем грудной полости уменьшается, давление повышается, и кровь из крупных вен под действием повышенного давления поступает в сердце.
Кардио-васкулярная функция диафрагмы. При вдохе диафрагма опускается, давление в брюшной полости повышается, а в грудной - снижается; это создает хорошие условия для оттока крови из вен брюшной полости к правому сердцу. При выдохе диафрагма поднимается, давление в брюшной полости снижается. Это создает лучшие условия для продвижения крови из вен нижних конечностей в брюшную полость.
"Мышечный насос". Между мышцами и под ними заложена обширная сеть венозных сосудов. Чередование сокращения и расслабления мускулатуры вызывает сдавливание и расслабление сосудов, что способствует лучшему продвижению венозной крови от периферии к правому сердцу (наличие полулунных клапанов в венах препятствует обратному движению крови).
"Суставной насос". При сгибании в суставе по внешнему периметру происходит натяжение кожи, подкожной клетчатки и размещенных в ней венозных сосудов. При сокращении сосудов увеличивается и их давление. Давление, повышается в сосудах, способствует лучшему продвижению крови венами в проксимальном направлении, потому что наличие полулунных клапанов в них препятствует продвижению крови в дистальном направлении.
Таким образом, экстракардиальные факторы кровообращения улучшают гемодинамику, чем облегчают функцию кардиальных факторов.

СРЕДСТВА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

К средствам ФР относят строго дозированные физические упражнения, применяемые на фоне природных факторов, массаж и мануальная терапия.

Дозированные физические упражнения разделяют на три основные группы: гимнастические, прикладные и игры.

Гимнастические упражнения представлены дыхательной и общеразвивающей группой упражнений.

Дыхательные упражнения улучшают и активизируют функции внешнего дыхания, кровообращения, обмена веществ, деятельность пищеварительной системы. Они способствуют снижению утомляемости после тяжелых физических упражнений и помогают нормализовать деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Поэтому дыхательные упражнения являются обязательной составной частью комплексов физических упражнений в процедурах лечебной и гигиенической гимнастики.

Дыхательные упражнения в зависимости от типа дыхания подразделяются на грудное, диафрагмальное и полное.

В зависимости от характера исполнения, дыхательные упражнения делят на статические и динамические. Статические дыхательные упражнения выполняют без движения рук, ног и туловища. Их используют для того, чтобы научить больного правильно осуществлять грудное, диафрагмальное и полное дыхание, изменять фазы дыхательного цикла, сочетать дыхание с произнесением звуков, равному ритмичному дыханию, уменьшению количества дыхательных движений и др.

Динамические дыхательные упражнения выполняются в сочетании с общеразвивающими упражнениями для рук, ног и туловища. При этом вдох делают одновременно с випрямлением туловища, ног и поднимания или отведением в стороны рук, то есть в момент наибольшего объема грудной клетки. При выполнении динамических дыхательных упражнений целесообразно ритм общеразвивающих движений сочетать с ритмом дыхания. Необходимо помнить о том, что при силовых статических напряжениях дыхание затрудняется, а при упражнениях с натужуванием происходит задержка дыхания.

Дыхательные упражнения, которые используются для обновления, исправления патологически измененной структуры или функции дыхательного аппарата, называются специальными. Специальные упражнения применяются с целью:

улучшения вентиляции отдельных частей или в целом одного или обоих легких;
тренировки мышц, участвующих в акте вдоха и выдоха;
восстановления или повышения подвижности грудной клетки;
оттока (дренирования) мокроты из бронхов и улучшение опорожнения гнойных полостей, расположенных в различных сегментах легких;
растяжения шварт и спаек в плевральной полости;
предупреждение и ликвидация застойных явлений в легких.

Общеразвивающие (специальные) упражнения представляют собой искусственные сочетания естественных для человека движений, разбитых на составляющие элементы. Общеразвивающие упражнения, которые влияют на патологически измененные орган или систему, имеют специальную направленность и поэтому называются специальными.

Общеразвивающие упражнения по анатомической признаку подразделяются на упражнения для мелких (кисть, стопа), средних (шея, голени, предплечья) и крупных (бедро, плечо, туловище) групп.

По характеру мышечного сокращения физические упражнения подразделяются на динамические (изотонические) и статические (изометрические). При выполнении динамических упражнений мышцы работают в изотоническом режиме, изменяется их длина. При этом происходит чередование периодов сокращения и расслабления мышц. Примером динамического упражнения мышц служит сгибание и разгибание ноги в коленном суставе, маховые движения руки в плечевом суставе, наклоны и вращения туловища и т.д.

Упражнения в статическом напряжении мышц должны обязательно сопровождаться упражнениями на расслабление. Упражнения на расслабление имеют большое значение для больного, так как они создают благоприятные условия для отдыха нервной системы и работающих мышц, способствуют снижению тонуса мышц и сосудов, вследствие чего улучшается крово- и лимфообращение, активизируются процессы выделения углекислоты и утилизации кислорода, повышаются трофические процессы в мышцах, улучшается их эластичность. Эти упражнения применяют при спастических параличах и парезах, облитерирующем эндартериите, гипертонической болезни, эмфиземе легких и бронхиальной астме, при заболеваниях органов пищеварения, печени, желчных путей, нарушении обмена веществ и др.

По активности выполнения общеразвивающие (специальные) упражнения делятся на активные, пассивные, в посылании импульсов на сокращение мышц, идеомоторные и рефлекторные.

Разделение общеразвивающих упражнений по активности выполнения имеет большое значение для их практического использования в процедуре лечебной гимнастики.

Активные упражнения выполняются без посторонней помощи, самостоятельно, с волевым усилием. Активные упражнения широко привлекают к реактивному ответу весь организм больного, для них наиболее характерным является процесс упражнения и тренировки. Благодаря применению активных упражнений, лучше развиваются компенсаторные механизмы и обогащается условнорефлекторная деятельность больного.

Активные упражнения бывают малой, умеренной, большой и максимальной интенсивности.

Активные облегченные упражнения (малой интенсивности) выполняются в наиболее выгодных, благоприятных условиях с использованием факторов, облегчающих их выполнения (использование оптимальных исходных положений, снижение веса конечности путем использования упражнений в воде, на скользких поверхностях, в гамачке, на роликовых тележках, на специальных аппаратах и др.)

Активные облегченные упражнения используют в раннем периоде выздоровления. Их выполняют с незначительным участием больного в том случае, когда больной не может полностью выполнить движение или значительное напряжение может вызвать осложнения. Облегченные активные упражнения применяют после параличей и парезов при тугоподвижности суставов и слабости мышц, после заболеваний и травмы нервной системы, после реконструктивных операций и т.д.

Активные (свободные) упражнения (умеренной интенсивности) составляют основную группу упражнений без напряжения, с возможно полной амплитудой для данного больного, и дают среднюю физическую нагрузку на организм. К ним относят большинство упражнений, выполняемых из простых исходных положений, которые не требуют большого усилия, а также упражнения с предметами, не затрудняющими действия.

Активные упражнения с усилием (большой и максимальной интенсивности) дают повышенную физическую нагрузку. При их выполнении используют волевое напряжение, которое чередуется с расслаблением, упражнения с сопротивлением, с отягощениеми др.

Упражнения в сопротивлении способствуют повышению нагрузки, поскольку больному во время их исполнения приходится преодолевать противодействие, которое оказывает методист, сам больной или тот, с кем он работает в паре. Эти упражнения вызывают значительную реакцию-ответ со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем, повышают обмен веществ.

Упражнения на отягощение выполняют, используя вес больного (путем усложнения исходного положения), гимнастические предметы и снаряды, специальные механотерапевтические аппараты и т.д. Изменение исходного положения существенно влияет на степень усилия при выполнении физических упражнений. От исходного положения зависит, в каких группах мышц и в тканях частей тела происходят местные изменения физиологических процессов.

Упражнения с предметами (со снарядами). Влияние упражнений с предметами на организм и их лечебная полезность усиливаются по сравнению с аналогичными упражнениями без отягощения за счет веса снаряда, удлинения рычага перемещаемой части тела, увеличения инерционных сил, возникающих при махах и маятникоподобных движениях, усложнения требований координации движений и т.п.

Эти упражнения способствуют ускорению регенеративных процессов, развитию силы в атрофированных мышцах, восстановлению функции в травмированных суставах, коррекции позвоночника, тренировке сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Для выполнения упражнений с отягощением используют гимнастические палки, булавы, обручи, эспандеры, скакалки, мячи резиновые разных размеров, волейбольные, баскетбольные, набивные (от 1 до 5 кг), гантели (от 1 до 5 кг) разборные и пружинные, резиновые бинты, гимнастические жерди, скамейки и др.

Упражнения на гимнастических снарядах используются чаще всего в форме смешанных и чистых упоров, висов, подтягиваний т.п., которые характеризуются большой интенсивностью их общего воздействия. Эти упражнения можно применять с целью разнообразия упражнений, увеличение общей нагрузки или для выборочного действия на отдельные части опорно-двигательного аппарата, на функцию тех или иных внутренних органов и т.д.

Для выполнения этих упражнений наиболее часто используют такие гимнастические снаряды: стенку, скамью, кольца, бревно, лестницы, мат, а также медицинскую кушетку, стул, табурет, коврик и т.д.

Для упражнений по координации движений характерны необычные или сложные сочетания различных движений. Основными моментами, которые создают более сложную согласованность движений, являются: одновременное действие мышц-синергиств и мышц-антагонистов при выполнении однотипных движений в одних и тех же суставах; введение различных направлений при выполнении упражнений и их различного ритма; привлечение большого количества мышечных групп для участия в упражнении и использования предметов, применяемых в ФР.

Упражнения на развитие координации движений применяются при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, а также при других нарушениях координации. Они исправляют и развивают функцию движения в суставах, совершенствуют координацию и ритмичность движений, точность и скорость реакции, восстанавливают двигательные навыки и повышают эмоциональность.

Упражнения на тренировку равновесия характеризуются перемещением вестибулярного анализатора в разных плоскостях при движениях туловища и головы, изменениями величины площади опоры, перемещением высоты общего центра тяжести тела. Упражнения на тренировку равновесия используют при заболеваниях и травмах, сопровождающихся вестибулярными нарушениями. При подготовке к вставаниюбольного после длительного постельного режима упражнения в равновесии способствуют восстановлению рефлекторной регуляции вегетативных функций, которые происходят при изменении положения тела. Эти упражнения активизируют не только вестибулярные, но и тонические, стато-кинетические и вегетативные рефлексы

Корректирующие упражнения применяют с целью исправления, а также профилактики различных деформаций грудной клетки, позвоночника, стопы и т.д. Наиболее характерным для них является исходное положение, которое определяет строго локальное влияние и соответствующее сочетание силового напряжения и растяжения.

Пассивные упражнения выполняются без волевого усилия больного, с посторонней помощью (методиста, специальных аппаратов или здоровой конечности самого больного). Такие упражнения применяют в тех случаях, когда больной не может самостоятельно выполнять движения, или тогда, когда самостоятельное выполнение движения может стать причиной осложнений. Выполнение пассивных упражнений дает возможность достичь крайних положений в суставах, улучшить эластичность мышечно-связочного аппарата, активизировать трофические процессы в тканях.

Идеомоторные упражнения сопровождаются эфферентной импульсацией со стороны ЦНС. Они являются процессом, который реально происходит в организме и во многом имитирует процессы, имеющие место во время реального выполнения того же движения, но с меньшим расходом энергетических ресурсов. Эти движения целесообразно использовать в тех случаях, когда больной не может или ему запрещено выполнять активные движения, а также тогда, когда есть потребность в тренировке, а многократное повторение реальных движений утомляют больного. Выполнение идеомоторных упражнений нередко сопровождается значительной активизацией вегетативно-трофических функций организма, повышением обменных процессов, появлением усталости, которая уменьшается при урегулировании ритма и глубины дыхания.

В связи с тем, что идеомоторные упражнения неизбежно ведут к значительному возбуждению сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем, а также к переутомлению, применение этого метода при лечении тяжелых больных является неприемлемым. Однако у больных средней тяжести раннее выполнение воображаемых движений, компенсируя отсутствие движений реальных, должно способствовать быстрой реабилитации больного. Идеомоторные упражнения препятствуют угасанию динамического двигательного стереотипа.

Больному следует рекомендовать, как задание, только хорошо знакомые движения, которые целесообразно выполнять в соответствующей обстановке, что позволяет сосредоточиться на их выполнении.

Упражнения в посылании импульсов на сокращение мышц тренируют двигательные клетки коры головного мозга, улучшают проводимость импульсов по центробежным нервах, предотвращают угасание двигательного динамического стереотипа. Эти упражнения вызывают в мышцах, на которые они направлены, рефлекторное расширение кровеносных сосудов, повышение трофических процессов и нормализацию тонуса нервно-мышечного аппарата. Целесообразно чередовать упражнения в посылании импульсов на сокращение мышц с пассивными упражнениями, что приводит к "встречному проторению" путей по центробежным нервам. Указанные упражнения находят применение при невозможности выполнения активных движений, при параличах и парезах, при снижении психофизического тонуса, при недостаточности кровообращения II-Б, III степени.

Рефлекторные упражнения основаны на использовании врожденных двигательных рефлекторных реакций. Их используют для физического воспитания детей раннего возраста в период, когда безусловные двигательные рефлексы не угасли. Эти же упражнения значительно шире применяются при заболеваниях детей раннего возраста и в более поздних периодах при задержке и неравномерности психомоторного развития. Не рекомендуется использовать те рефлексы, которые имеют тенденцию к угасанию в определенном возрасте.

Прикладные упражнения помогают освоить основные двигательные навыки, в основе которых лежат естественные способы передвижения человека.

К прикладным упражнениям относятся разновидности ходьбы, бега, прыжков, лазанья, переползания, метания, ловли, плавания, гребли, передвижение на лыжах, коньках, велосипеде и (условно) трудотерапия.

Различные виды ходьбы. Ходьба - самый доступный и распространенный вид физических упражнений, широко используется при лечении подавляющего большинства заболеваний и травм на всех этапах реабилитации. Она направлена на активизацию режима больного и полноценное использование благоприятных условий внешней среды. Ходьба способствует оздоровлению, стимулирует процессы кровообращения, дыхания, обмена веществ, укрепляет преимущественно мышцы ног и таза, но привлекает к работе мышцы всего тела. Ритмичные чередования напряжения и расслабления мышц при ходьбе создают благоприятные условия для успокоения организма, одновременно ходьба в быстром темпе дает значительную физическую нагрузку, тренируя и развивая адаптационные механизмы выздоравливающего. Физическая нагрузка при ходьбе легко поддается дозировке и зависит от расстояния и рельефа маршрута, часов и темпа прохождения дистанции, количества интервалов для отдыха и их продолжительности. Ходить можно по специально расчерченной "следовой" дорожке, по косой поверхности и др. Ходьбу можно выполнять с разгрузкой посредством палки, специальных аппаратов - "ходилок", манежа и др.

В ФР используют следующие виды ходьбы:

лечебная ходьба по ровной местности;
корректирующая ходьба, направленная на устранение нарушений, обучение и совершенствование правильной методики ходьбы;
терренкур - дозированные восхождения - применяются преимущественно в условиях санатория, как на курортах, так и во внекурортной обстановке. Маршруты терренкура проходят с использованием восхождений преимущественно под углом от 5 ° до 10 °, хотя иногда допускаются и под углом до 20 °. Величина физической нагрузки в терренкурах зависит от протяженности маршрута (обычно 500, 1500 и 3000 м), рельефа местности и угла подъема, количества остановок. При пользовании любым маршрутом нельзя торопиться, а ходить следует в спокойном темпе, равномерно дыша. Перед остановкой необходимо сделать несколько глубоких вдохов;
прогулки, пешеходные экскурсии и ближний туризм применяют в комплексе с другими курортно-санитарными мероприятиями. Поскольку такие нагрузки являются значительными, их используют в основном с целью восстановления общей адаптации больных к производственно-бытовым условиям;
спортивная ходьба преимущественно имеет вид порядковых (строевых) упражнений в процедурах гигиенической и лечебной гимнастики (Построение и перестроение, передвижение, размыкание и смыкание, упражнения для организации внимания.

По темпу прохождения дистанции различаются:

медленная ходьба - 60-80 шагов в минуту или 3-3,5 км в час;
средняя ходьба - 80-100 шагов в минуту или 3,5-4 км в час;
быстрая ходьба - 100-120 шагов в минуту или 4-5 км в час;
очень быстрая - 120 и более шагов в минуту или 5 и более км в час.

Прогулки проводят в темпе 2-3 километра в час. Маршрут пешеходной экскурсии - до 15 километров в день.

Разновидности бега и прыжков. Различают бег гимнастический и с препятствиями, прыжки в высоту, в длину, в глубину и подскоки.

По сравнению с ходьбой бег и прыжки являются более динамичными движениями, которые дают значительную нагрузку на нервно-мышечную, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, повышают обмен веществ. В ФР они не нашли широкого применения из-за скоростно-силового характера и сложности исполнения. Исключение составляют подскоки и бег трусцой - упражнения, при выполнении которых полет тела чередуется с быстрым приземлением. Их выполняют на носках, пружинистыми движениями, слегка сгибая колени. Подскоки выполняют на месте, с продвижением, со скакалкой на двух и одной ноге. Эти упражнения применяют с целью повышения обмена веществ, стимулирования перистальтики кишечника и выведения камней при мочекаменной болезни (в период ремиссии).

Лазанье по вертикальному или наклонному канате, шесте, лестницах и гимнастической стенке с помощью рук и ног. Его используют для увеличения подвижности в суставах конечностей, развития силы мышц и с целью коррекции позвоночника.

Ползанье применяют в лечебных целях из положения "на четырех конечностях" и по-пластунски. Исходное положение "на четырех конечностях" характеризуется разгрузкой позвоночника от действия силы тяжести и максимальной мобилизацией его подвижности. Его используют для коррекции искривлений позвоночника при компрессионных переломах позвоночника, при аномалиях в размещении внутренних органов (желудка, почек, матки), для растяжения плевральных и внутрибрюшных спаек и т.д.

Метание и ловля - хорошие средства физического развития, они всесторонне влияют на организм, способствуют формированию ловкости, скорости, глазомера, совершенствуют координацию движений, воспитывают тонкое и точное мышечное чувство, укрепляют всю мускулатуру. В этом упражнении используются мячи разного размера и веса, в том числе набивные, палки, кольца, обручи и другие предметы, которые могут способствовать восстановлению захвата и удержания, ликвидации контрактур и тугоподвижности суставов, растяжения плевральных спаек, мобилизации подвижности диафрагмы и др. Метание и ловля вызывают положительные эмоции.

Плавание и упражнения в воде характерны совмещенным влиянием движений и среды, в которой их выполняют. Пребывание в воде значительно повышает теплоотдачу и обмен веществ, выдвигает повышенные требования к системе внешнего дыхания и гемодинамики. При этом создаются условия для облегчения движений резко ослабленными атрофическими или паретичными мышцами, исправления деформаций позвоночника, восстановление адаптации к нагрузкам разной интенсивности, восстановления и повышения общей выносливости и закалки организма

Гребля позволяет чрезвычайно сильно влиять на организм. Гребля способствует укреплению мышц плечевого пояса, спины, брюшного пресса, ног, дает значительную нагрузку на систему кровообращения и дыхания, повышает обмен веществ, вызывает ритмическую смену внутрибрюшного давления. Ионизированный воздух, смена пейзажей и впечатлений вызывают положительные эмоции и благотворно влияют на организм выздоравливающего.

Передвижение на лыжах всесторонне развивает и укрепляет организм, повышает работоспособность и выносливость, способствует закаливанию и служит прекрасным отдыхом для нервной системы. В ФР передвижение на лыжах применяют для тонизирование процессов обмена, сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, укрепления мышц и улучшения подвижности суставов, особенно после травматических повреждений.

Катание на коньках выдвигает большие требования к координации движений и вестибулярного аппарата, вызывает значительное повышение вегетативно-трофических функций, поэтому его используют ограниченно, преимущественно для тренировки вестибулярного аппарата и координации движений.

Езда на велосипеде - упражнение с большим диапазоном лечебных воздействий. Ритмичное сотрясение резко стимулирует перистальтику кишечника. Езда на велосипеде значительно усиливает вегетативно-вестибулярные реакции. Ее применяют в заключительной фазе лечения при остаточных нарушениях опорно-двигательного аппарата после травм и операций, при ожирении, для тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при гипоплазии женской половой сферы, при слабо выраженных нарушениях координации движений и функции вестибулярного аппарата.

Трудотерапия - лечение трудом - активный метод восстановления трудоспособности больного. В основе трудотерапии лежит систематическое тренировки бытовых и производственных движений, восстановление утраченных двигательных навыков. Трудотерапия нормализует психику больного, стимулирует функции пораженной системы (органа) и является важной составляющей в общей системе реабилитации больных. В трудотерапии применяют различные виды деятельности: работа в саду и на огороде (зимой - в оранжерее), уборка помещений, плетенье, шитье, столярные и слесарные работы, лепка и др.

Формы и методы проведения ФР.

К формам ФР относят процедуру лечебной гимнастики, утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную ходьбу, тренировочно-оздоровительные мероприятия, самостоятельные занятия физическими упражнениями по заданию, механотерапию, райттерапию, гимнастику в воде.

Процедура (занятие) лечебной гимнастики является основной формой проведения ФР. В подготовительной части процедуры осуществляется подготовка больного к основной части, к растущей физической нагрузке. С позиций физиологии мышечной деятельности, в подготовительной части происходит мобилизация вегетативных функций, которые отстают в начальном периоде работы от двигательного аппарата, создается их синергизм, что обеспечивает наилучшее воздействие средств ФР. В основной части занятия решаются главные лечебные и лечебно-воспитательные задачи, которые заключаются в воздействии как на пораженные органы и системы, так и на весь организм больного. Для их реализации используют общеразвивающие и специальные для данного заболевания упражнения. Кроме того, могут применяться упражнения с предметами и на снарядах, подвижные игры с разной психофизиологической нагрузкой, прикладные упражнения. В заключительной части постепенно снижается физическая нагрузка. Упражнения, которые используются в заключительной части, должны способствовать ускорению процессов восстановления, нормализации функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Различают четыре методы проведения процедур лечебной гимнастики: индивидуальный, малогрупповой, групповой и консультативный.

Индивидуальный метод применяют в более тяжелых больных с ограниченными двигательными возможностями, которым необходима посторонняя помощь при движениях.

При малогрупповом методе занятия проводятся в палате с группой больных (6-8 человек) со схожим функциональным состоянием.

Групповой метод является наиболее распространенным, при нем, как правило, стараются подбирать в одну группу больных с однородными заболеваниями и, что особенно важно, со схожим функциональным состоянием. Занятия проводят в кабинете ФР, численность больных достигает 13-15 человек.

Консультативный самостоятельный метод применяют тогда, когда больного выписывают из больницы или ему трудно регулярно посещать лечебное учреждение. Тогда больной занимается лечебной гимнастикой дома, периодически посещая врача для повторного осмотра и получения указаний относительно дальнейших занятий.

Утренняя гигиеническая гимнастика выводит организм больного после ночного сна из состояния заторможенности физиологических процессов, повышает общий тонус больного, придает ему бодрое настроение и помогает организму перейти в деятельное состояние. Утренняя гигиеническая гимнастика является также важным лечебно-профилактическим средством при условии регулярного его применения в качестве неотъемлемой части режима дня. Продолжительность гигиенической гимнастики должна быть не более 10-30 мин, в комплекс включают 9-16 упражнений (для отдельных мышечных групп, дыхательные упражнения, упражнения для туловища, на расслабление, для мышц брюшного пресса); противопоказаны статические упражнения, вызывающие напряжение и задержку дыхания. Все гимнастические упражнения должны выполняться в свободном темпе, с постепенно возрастающей амплитудой, с привлечением в работу сначала мелких мышц, а затем более крупных. Каждое упражнение должно нести определенную функциональную нагрузку. Рекомендуется начинать гигиеническую гимнастику медленной ходьбой, которая с начала занятия вызывает равномерное усиление дыхания и кровообращения, "настраивает" на будущее занятие, а в конце занятия способствует равномерному снижению нагрузки, восстановлению дыхания.

Разновидности лечебной ходьбы. Занятия лечебной ходьбой проводят по общей схеме занятий. В отдельных случаях ходьбу сочетают с гимнастическими упражнениями (движениями рук, реже туловища и ног, дыхательными упражнениями). Основная часть, в зависимости от лечебных задач и клинических данных, может состоять из различных вариантов ходьбы с разгрузкой (на "ходилках", с костылями, с палками); упражнений, направленных на восстановление нормального механизма ходьбы или на формирование наиболее полноценных компенсаций нарушенной ходьбы; дозированной ходьбы с целью восстановления адаптации к ходьбе или с целью лечебного воздействия преимущественно на сердечно-сосудистую систему, на обмен веществ и т.д. Дозировка нагрузки осуществляется за счет изменения степени опорной разгрузки, числа шагов в минуту, длины шагов, пройденного расстояния.

Вариантом лечебной ходьбы с дозировкой являются прогулки. Их используют для закрепления лечебного эффекта, достигнутого на занятиях лечебной гимнастикой или лечебной ходьбой, и с целью скорейшего восстановления общей адаптации больных к производственно-бытовых условий.

Механотерапия. В практике восстановительного лечения используют различные виды аппаратов (маятниковые, блочные, импровизированные с помощью моторов), применяя их преимущественно при стойких двигательных нарушениях на поздних этапах лечения травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

Основными показаниями для назначения механотерапии являются стойкие контрактуры, ограничения подвижности суставов в поздний посттравматический период, после перенесенного артрита, а также после длительной иммобилизации.

Упражнения на механотерапевтических аппаратах хорошо дополняют лечебную гимнастику и обеспечивают повышение лечебного эффекта за счет лучшей локализации действия упражнений, более точного дозирования нагрузки, увеличения растягивающего влияния или интенсивности напряженности мышц и т.д. В отдельных случаях аппараты позволяют выполнять пассивные движения или движения с помощью.

Классификация механотерапевтических аппаратов (В. А. Епифанов, 1997):

аппараты, помогающие учитывать и точно оценивать эффективность восстановления движения (угломеры, динамометры, гониометры и др.);
аппараты, помогающие выделять отдельные фазы произвольных движений, поддерживающие, фиксирующие аппараты (блочные приспособления для выделения движений в отдельных суставах);
помогающие дозировать механическая нагрузка при движениях (параллельные брусья для передвижения, подвесная дорога для обучения ходьбе и многие др.);
комбинированные аппараты.

Классификация механотерапевтических аппаратов: (В. И. Довгань, И. Б. Темкин, 1981)

помогающие учитывать и точно оценивать качество движения и двигательного восстановления - "диагностические" аппараты и аппараты с биологической обратной связью;
помогающие выделять отдельные фазы произвольных движений - поддерживающие, фиксирующие;
помогающие дозировать механические нагрузки при выполнении движений и упражнений - тренировочные аппараты и тренажеры;
комбинированные аппараты, позволяющие моделировать не только отдельные движения, но и целостные локомоторные акты, в том числе и с использованием стабилографических платформ и обратной связи.

По конструкции механотерапевтические аппараты делятся на:

аппараты блочного типа, предназначенные для дозированного укрепления различными мышечными группами верхних и нижних конечностей;
аппараты маятникового типа, предназначенные для восстановления подвижности и увеличения объема в различных суставах конечностей;
при использовании аппарата больным проводит активные движения в суставе, которые усиливаются благодаря инерционным силам, возникающим при движении маятника.

Также механотерапевтические аппараты можно классифицировать по характеру выполняемых движений.

Пассивного действия - когда движения больного осуществляются с помощью специального привода (мотора), облегчающего движения.

Активного действия - когда больной приводит в действие аппарат мышц усилиями.

Нагрузка на сустав и мышечные группы дозируется при изменении: веса груза и положения его на штанге, угла, под которым установлен маятник, частоты вынужденных колебаний, продолжительности процедуры.

Также кроме разнообразия механотерапевтических аппаратов, для упражнений пользуются простыми приспособлениями, такими как медицинболы, гимнастические палки, шведские стенки и др.

Тренажеры для механотерапии, рекомендуемые для проведения индивидуальных занятий и групповых занятий в залах механотерапии с комплексным оснащением в отделениях реабилитации неврологического, ревматологического, ортопедо-травматологического профиля стационаров, санаторно-курортных и реабилитационных центрах, поликлиниках и т.д.

Тренировочно-оздоровительные мероприятия (прогулки - пешие, на лыжах, на лодках, на велосипедах; ближний туризм - пеший, на лодках, на велосипедах от одного до трех дней; оздоровительный бег (бег трусцой), игровые занятия в санаториях и других лечебно-профилактических заведениях для повышения эмоционального тонуса; плавание, гребля, катание на коньках, велосипеде и т.п.; упражнения в воде - гимнастика в воде, плавание, игры в воде, которые проводятся в открытых и закрытых бассейнах, кинезогидротерапевтических ваннах, а также в прибрежной полосе водоемов в виде комплекса физических упражнений, плавания, купания).

В санаторно-курортных условиях могут использоваться с лечебной целью также пешие, лыжные, водные и другие кратковременные туристские походы.

Гимнастику в воде, как правило, проводят в бассейнах и ваннах с подогретой водой (соответственно 26-28 ° С и 36-38 ° С), оборудованных перилами, стремянками и другими приспособлениями для занятий. Ее можно проводить индивидуальным, малогрупповим и групповым методами. Продолжительность занятий - от 20 до 30 мин.

Дозирование физической нагрузки в ФР

Под дозированием физической нагрузки в ФР следует понимать установку суммарной дозы "величины" физической нагрузки при применении как одного физического упражнения, так и любого комплекса (процедура лечебной гимнастики, прогулки и т.п.). Основными критериями дозирования нагрузки при проведении занятий ФР являются:

длительность процедуры, курса лечения;
количество упражнений; количество повторов;
выбор исходных положений (лежа, сидя, стоя, в движении, облегченных, затрудненных и др.);
выбор темпа движений (медленный, нормальный, быстрый, скорый, максимальный);
выбор амплитуды (малая, средняя, большая);
выбор ритма (обычный, необычный);
выбор характера упражнений (простые, сложные, облегченные, обремененные, обычные, необычные и т.п.);
выбор характера нагрузки (принцип рассеянности или концентрации физической нагрузки, его убывания или нарастания, равномерность или прерывистость и т.д.);
выбор степени напряжения нервно-мышечной системы, которой достигают двумя путями: волевыми усилиями и путем обременения (весом собственного тела, использованием упражнений с предметами, на снарядах, с партнерами, преодолевая сопротивление, на координацию и др.);
использование эмоциональности, которая облегчает выполнение упражнений;
регуляция соотношения между специальными, общеразвивающими, дыхательными упражнениями и паузами для отдыха.

При проведении процедуры лечебной гимнастики можно применять разные исходные положения.

Лежа на спине, на боку, на животе, на функциональной постели.

Сидя: полусидя, сидя на кровати, сидя на стуле с опорой на спинку стула или без опоры.

Стоя: основная стойка, стоя с опорой или без нее, стоя на четырех конечностях, на коленях и др.

Двигаясь: шагом (на носках, на пятках, на внешнем или внутреннем своде стопы, перекрестно, приставным шагом, в полуприседе, прыжками, со сменой направления) и бегом (бег трусцой, с высоким поднимания бедра, с захватом голени, с выбрасыванием прямых ног вперед или назад, перекрестно, приставными шагами, с изменением направления и др.).

Планирование и учет лечебного воздействия физических упражнений

Эффективное использование физических упражнений с лечебной целью требует продуманного плана их проведения, подчиненного динамике заболевания.

Для острых заболеваний соответственно основных закономерностей их протекания выделяют три периода.

Первый период (функциональный) соответствует фазе мобилизации организмом физиологических мер борьбы с болезнью и формирование временных компенсаций. Основные задачи в этом периоде - стимуляция физиологических механизмов борьбы с болезнью, содействие формированию наиболее полноценных временных компенсаций, профилактика осложнений.

Второй период (щадящий) имеет место в фазе обратного развития изменений, вызванных болезнью, и формирования постоянных компенсаций при необратимости этих изменений. Основные задачи лечебного использования физических упражнений в этот период - содействие быстрой ликвидации патологических нарушений различных функций, морфологических изменений в тканях и формирование постоянных компенсаций.

Третий период (тренировочный) соответствует фазе выздоровления и реабилитации. Основные задачи в этом периоде - содействие ликвидации остаточных функциональных и морфологических нарушений, вызванных болезнью, и восстановление адаптации к привычным производственно-бытовым нагрузкам и условиям, при необратимых нарушениях - закрепление сформированных постоянных компенсаций.

Планирование применения упражнений на тот или иной период осуществляется таким образом:

подобранные для достижения лечебных целей физические упражнения, распределяют в порядке их возрастающей сложности, с соблюдением требований перехода от простого к сложному, от легкого к тяжелому, и с учетом вероятного хода развития болезни; уточняется их приблизительная дозировка: число повторений, расстояние при ходьбе, продолжительность отдельного упражнения (за одно занятие) и т.д.;
определяющие виды занятий (лечебная гимнастика, гигиеническая гимнастика и др.), порядок их проведения (ежедневно, 2-3 раза в день, через день и т.д.), их место в режиме дня, сочетание с другими лечебными средствами и методами (до или после них, и каких именно, с перерывом, длящимся то или иное количество минут и т.д.);
пишут примерные планы занятий по каждому из намеченных разновидностей, где определяют оптимальное чередование упражнений, приблизительную продолжительность занятия и т.п.

Запланированная последовательность выполнения упражнений и приблизительных занятий является схемой. В зависимости от состояния больного и реакций на упражнения варьируют нагрузки, исключают или дополняют отдельные упражнения. При ухудшении состояния больного от более сложных упражнений переходят к более простым.

В каждом новом периоде осуществляют планирование, основываясь на динамике развития болезни и данных влияния лечебного применения физических упражнений в предыдущем периоде. Следует подчеркнуть, что устойчивость формирования и закрепления приобретенных условных рефлексов имеет решающее значение для успешного лечебного применения физических упражнений, как с целью нормализации функций, так и с целью формирования компенсаций. Необходимо также помнить, что вегетативные компоненты двигательного навыка формируются и закрепляются гораздо медленнее, чем нервно-мышечные, и поэтому требуют более длительного систематического применения физических упражнений.

Учет лечебного воздействия физических упражнений. Главная задача учета лечебного воздействия физических упражнений - выявление изменений в состоянии больного и в развитии патологических процессов с целью правильного планирования и своевременного корректирования подбора и методики упражнений. Методы учета зависят от заболевания и используемых средств лечебной физической культуры. Они должны давать возможность определять влияние физических упражнений в процессе их выполнения, после выполнения и в результате их длительного применения. При использовании механизмов тонизирующего воздействия (например, на больного, находящегося на постельном режиме) учитывают оживление мимики, усиление звучности голоса, констатированного больным облегчения дыхания, изменения объективных показателей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При использовании упражнений, мобилизующих вспомогательные механизмы кровообращения у больного инфарктом миокарда, их влияние может учитываться по изменениям окраски кожи и слизистых (как показателей уменьшения или увеличения кислородного голодания), по числу вдохов и с изменением характера дыхания (углубление и более редкое дыхание - благоприятный признак), ппо числу сердечных сокращений и характеру пульса (более редкий пульс, улучшение его наполнения, исчезновение аритмии - следствие благоприятного влияния).

Учет ближайшего последействия лечебного применения физических упражнений может осуществляться путем наблюдения за выразительностью и устойчивостью изменений в общем состоянии, степенью и длительностью изменений в деятельности сердечно-сосудистой системы, за появлением одышки, потливости и т.д., уменьшением или увеличением жалоб, в том числе на боль различной локализации, силы и длительности и т.д.

Учет отдаленного последействия занятий осуществляется путем опроса, наблюдений и обследования.

Для учета влияния физических упражнений могут быть использованы и функционально-диагностические методы (получаемые при этом данные оцениваются на основании сопоставления результатов в начале и в конце периода наблюдения. У больного с инфарктом миокарда таким методом будет, например, исследования электрокардиограммы до занятий, во время занятий и сразу после занятий лечебной гимнастикой. У больного, который перенес сотрясение мозга, это ортостатическая проба. Нормализация пробы наряду с исчезновением головокружения и тошноты, уменьшением выраженности головных болей дает достаточно данных для выявления положительного влияния занятий и внесения соответствующих дополнений в их методику.

Дозировка и подбор средств и форм ФР зависят от режима двигательной активности больного.

Режимы двигательной активности.

Двигательный режим является частью лечебного режима, а ФР - частью двигательного режима.

В режиме двигательной активности используются все средства, формы, методы и методические принципы ФР, которые назначаются в соответствующей дозировке в зависимости от клинического течения болезни, состояния функциональных возможностей и адаптационных способностей организма больного. Они являются основой рациональных режимов.

Для назначения ФР больным различного профиля предлагаются унифицированные режимы двигательной активности. Назначение нового режима двигательной активности осуществляется с появлением адаптации больного к физической нагрузки предыдущего режима.

В условиях профилированных санаториев и поликлиниках для лечения больных используют три вида режимов, которые предполагают последовательное и постепенное совершенствование физических возможностей больных для выполнения бытовых и производственных нагрузок, - щадящий, щадяще-тренировочный и тренировочный.

Щадящий режим (№ 1) по характеру применяемых физических упражнений аналогичен свободному режиму в стационаре.

Щадяще-тренировочный (тонизирующий) режим (№ 2) предусматривает участие в экскурсиях, массовых развлечениях, танцах, играх (подвижных, с использованием элементов спортивных игр), прогулках по окрестностям санатория, купания.

Тренировочный режим (№ 3) - показаны длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в санатории.

Как правило, режим покоя с постельным пребыванием больного не является характерным для санатория как лечебно-профилактического учреждения, расположенного в благоприятных условиях внешней среды. Режим движения необходимо устанавливать строго индивидуально в зависимости от личности больного, особенностей его характера и заболевания. Режим движений в санаториях должен включать конкретные мероприятия, оправданные как медицинскими показаниями, так и существующими условиями курорта. Как часть общего режима лечения и отдыха, индивидуальный режим движения и покоя должен определяться лечащим врачом в каждом отдельном случае в зависимости от медицинских показаний, профиля, географического расположения курорта, а также от сезона, и предусматривать: последовательность применения различных элементов ФР в течение дня; сочетания их с применением всех других лечебных факторов данного курорта. Правильно разработанный и точно выполненный режим движений сам по себе является мощным фактором в лечении больных на курортах и в санаториях.

Лечебное плавание - это использование различных способов плавания для лечения и профилактики различных заболеваний. При использовании плавания с лечебной целью в санаторно-курортных условиях оно должно быть адаптировано к особенностям того или иного заболевания. В лечебном плавании, в отличие от спортивного, используются три способа плавания: Кроль на груди, кроль на спине и брасс. Это экономичные и легкие в обучении стили плавания. В плавании кролем на груди больше тренируется дыхательная система. Для укрепления позвоночника полезен кроль на спине и брасс на спине.

Лечебное плавание в море, реке или бассейне равномерно воздействует на все без исключения органы и системы организма, чем выгодно отличается от других видов физической нагрузки. Это позволяет сохранять прекрасную физическую форму. По затратам энергии 100 м плавания равны около 1000 м бега. Наиболее экономный стиль плавания - брасс.

Механизм действия. Лечебное плавание в бассейне вызывает отчетливые сдвигы в физиологических системах и органах человека и способствует в комплексе сдругими методами повышению эффективности лечения. Так, включение в лечебный комплекс курса купаний в бассейне и лечебного плавания способом кроль на груди улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, гемодинамику в малом круге кровообращения, снижая перегрузки правого отдела сердца, улучшая трофику и уменьшая гипоксии миокарда; нормализует функцию внешнего дыхания, улучшая бронхиальную проходимость, повышая эффективность использования дыхательных резервов; повышает иммунологическую реактивность; стимулирует симпато-адреналовую систему и нормализует тонус парасимпатической нервной системы.

Лечебное плавание в бассейне осуществляет тренирующее влияние на термоадаптационные механизмы, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, кожно-сосудистой реактивности, а также приводит к снижению уровня общих липидов и β-липопротеидов в сыворотке крови, нормализации холинэстеразной активности и функционального состояния симпатико-адреналовой системы.

Особое значение лечебное плавание имеет для профилактики и лечения заболеваний позвоночника. Так, например, научными исследованиями было доказано, что за 45-минутный сеанс лечебного плавания в бассейне рост человека может увеличиваться до 3 см за счет разгрузки позвоночника, отсутствия гравитации и гребковых движений руками, "растягивающих" позвоночник. При этом увеличивается пространство между отдельными позвонками, происходит декомпрессия нервных корешков и позвоночных дисков. Таким образом, лечебное плавание следует рассматривать как один из вариантов дистракционной терапии.

Плавание по сути является также силовым упражнением. В зависимости от техники плавательных движений достигается тренирующее воздействие на различные мышечные группы и их укрепление. Для стиля брассом характерно укрепление мышц бедра, разгибателей коленного сустава, трехглавой мышцы плеча. При плавании кролем укрепляются четырехглавая мышца бедра, супинаторы стоп, грудные мышцы, широчайшая мышца спины, трицепс плеча. Кроме того, при плавании независимо от стиля достигается укрепление мышц спины и живота. Поддержанию тела человека на поверхности воды способствует поступательный ход (продвижение) вперед в результате выполнения серии ритмичных, строго координированных движений рук и ног. При плавании кролем укрепляются четырехглавая мышца бедра, супинаторы. Цикличность выполнения движений, их непрерывность, характерные для плавания, имеют большон тренующее воздействие на мышечную систему. Объем общефизической нагрузка регулируется продолжительностью и темпом лечебного плавания, а также техникой плавательных движений - способом плавания.

Показания. При использовании дозированного плавания могут реализоваться и задачи, связанные с необходимостью лечебно-профилактического воздействия на фоновые и сопутствующие заболевания и процессы. Зачастую это дегенеративно-дистрофические и обменно-метаболические нарушения (шейно-грудной и поясничный остеохондроз, снижение толерантности к углеводам и диабет, ожирение, гиподинамия, дыхательные дисфункции и др.). Широкий диапазон физиологического, метаболического воздействия - существенная особенность дозированного лечебного плавания как возобновительно-тренировочного фактора.

Лечебные эффекты. Непосредственная реакция на однократную процедуру купания в бассейне состоит из нескольких фаз. Первая фаза реакции на купание (т.н. фаза первичного охлаждения) обычно кратковременна и слабо выражена, либо вообще отсутствует, и сразу возникает вторая фаза реакции (т.н. фаза реактивного согревания).

После купания у больных отмечается чувство бодрости, улучшается настроение, уменьшается интенсивность головных болей, шума в голове и головокружений (если они были до купания). При передозировке купания может возникнуть третья фаза - вторичный озноб, что является следствием истощения механизмов терморегуляции и указывает на необходимость немедленного прекращения купания.

Реакция на лечебное плавание в бассейне может быть физиологической и патологической. При физиологической реакции заметных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не отмечается. Сразу после первой процедуры купания в бассейне снижается температура кожи на 0,5-2,1 ° С, увеличивается частота пульса на 4-24 удара в минуту, повышается артериальное давление на 5-15 мм рт.ст., наблюдаются физиологические сдвиги электрокардиографических показателей . При патологической реакции отмечается значительное учащение пульса (более 30 ударов в минуту), повышение артериального систолического давления на 30 мм. рт. ст. и более, появление аритмии сердца, что требует консультации врача с последующим индивидуальным подбором уровня физической нагрузки.

Дозировка физических нагрузок. Дозированное плавание должно сопровождаться контролем врача, медицинской сестры и инструктора ЛФК, а также самоконтролем. Задача контроля - достижение оптимальности нагрузки и профилактика осложнений, перегрузок, строгое соблюдение мер безопасности, правил посещения бассейнов и пляжей природных водоемов. При медицинском контроле оцениваются: 1) самочувствие и ощущения, 2) частота сердечных сокращений (ЧСС) по пульсу, артериальное давление (АД) и ЭКГ; 3) исключаются общие и местные заболевания, противопоказанные для плавания.

Контроль за субъективными и объективными показаниями проводится до, в процессе и после плавания; ЭКГ контроль осуществляется по индивидуальным показаниям.

Самоконтроль в лечебном плавании - это общий позитивный самостоятельный настрой на выполнение плавательной нагрузки, правильной оценки своего состояния в данный конкретный момент, подсчет пульса. При плавании - это концентрация внимания на правильном дыхании с выдохом в воду и координация его с плавательными движениями; после плавания критерием адекватности нагрузки и его тренировочной эффективности является хорошее самочувствие, приятная усталость, "мышечная радость", отсутствие явлений гипервентиляции (слабость, головная боль, головокружение, общий дискомфорт, розбитисть). Об этом должны инструктироваться все лица, особенно детренованные. Самоконтроль включает подсчет пульса до и после погрузки и сравнение его с индивидуальными надлежащими значениями. Адекватный самоконтроль и оптимальная психологическая установка на плавание должны формировать культуру плавательного поведения и необходимость ее соблюдения в процессе курса лечения.

Состояние показателей в лечебном плавании служит основой для решения о допустимости выполнения установленной плавательной нагрузки при каждом посещении бассейна. Плавание разрешается при нормальном самочувствии и отсутствии нарушений пульса, АД и стабильности ЭКГ, позитивной настройке на процедуру.

Состояние показателей при лечебном плавании. Во время отдыха в воде контролируется самочувствие и пульс. Пульс определяется за 10 секунд на сонной артерии сразу после дистанции, что можно осуществить при наличии определенных навыков и тренировки. Реакция пульса оценивается путем сопоставления: сравнивается полученная частота в минуту с частотами на уровне пороговой мощности при выполнении физической пробы с нагрузкой и возрастным субмаксимальным значением (число "175" минус возраст в годах). После осуществления контроля плавание на очередную дистанцию возможно при нормальном самочувствии, желании продолжать процедуру, отсутствии жалоб, аритмии пульса и дыхания, выраженного сердцебиения, болей в области сердца; частота пульса должна быть не выше возрастного субмаксимального уровня (или 75% значений ЧСС на уровне пороговой мощности при определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке).

Состояние показателей после лечебного плавания. Хорошее самочувствие, отсутствие жалоб и нормальные характеристики пульса, АД в период восстановления через 5-10 минут после плавания - признаки адекватности выполненной нагрузки. Неудовлетворительное самочувствие, выраженная одышка, необычная усталость, скелетно-мышечные и суставные жалобы, боли в области сердца, ощущение сердцебиения и перебоев, головокружение, головная боль сразу после плавания и в период восстановления - это признаки неадекватности нагрузки, требующие дальнейшего наблюдения с ЭКГ контролем для решения вопроса о возможности продолжения дозированного лечебного плавания с уменьшением нагрузки.

МЕТОДИКА ЛЕЧЕБНОГО ПЛАВАНИЯ В БАССЕЙНЕ

Купание в бассейне и лечебное плавание могут назначаться только при отсутствии заболеваний кожи и грибковых поражений любой локализации, после изучения состояния сердечно-сосудистой системы.

Перед лечебным плаванием в бассейне больные принимают гигиенический душ с теплой пресной водой 31-40 ° С. Купание в бассейне сочетается с лечебным плаванием в спокойном, медленном темпе и слабой или средней физической нагрузкой, что достигается при плавании кролем на груди с частотой 15-30 гребков за одну минуту. Больные, не умеющие плавать, передвигаются по дну бассейна, имитируя плавание в указанном темпе. Через каждые 25 метров показан кратковременный отдых - спокойное стояние в воде с проведением выходов в воду.

Для лечебного плавания в современных бассейнах малого и среднего размера устанавливают специальную систему встречного течения, которая позволяет плыть против регулируемого по скорости течения на любое расстояние, причем, не отвлекаясь на выполнение множества поворотов по ходу дистанции.

После пребывания в бассейне больные принимают теплый душ с пресной водой. Затем рекомендуется отдых в течение 20-30 минут.

Совместимость с другими процедурами. Лечебное плавание проводится ежедневно или через день. Оно сочетается с воздушными ваннами, ультрафиолетовым облучением, а также с различными видами "аппаратной" физиотерапии. В день, когда проводится лечебное плавание, исключаются тепловые процедуры (парафин, грязь, озокерит, соллюкс и т.п.).

Лечебное плавание в море, речных водоемах, термальных и минеральных бассейнах в санаторно-курортных условиях позволяет активизировать лечебную программу и значительно повысить эффективность лечения.

МАССАЖ

Массаж - это совокупность специальных приемов механического дозированного воздействия на тело человека, сделанных руками или специальными аппаратами с лечебной и профилактической целью.

Массаж может быть общим, когда массируют все части тела, и местным, при котором массируют определенную часть тела. В зависимости от задач различают следующие виды массажа: гигиенический, косметический, лечебный, спортивный, самомассаж.

Гигиенический массаж. Этот вид массажа является активным средством укрепления здоровья, профилактики заболеваний, сохранения работоспособности. Его применяют чаще всего в форме общего массажа. При его выполнении применяют различные приемы ручного массажа, специальные аппараты, используют и самомассаж (сочетая его с утренней гимнастикой) в сауне, русской бане, ванне, под душем.

Разновидностью гигиенического массажа является косметический массаж, цель которого - уход за нормальной и пораженной кожей, предотвращение ее преждевременное старение, лечение от различных косметических недостатков (например, рубцовых изменений кожи и др.).

Спортивный массаж. Этот вид массажа применяют в спортивной практике, имея целью физически усовершенствовать спортсмена, достичь высокой спортивной формы и долгое время ее сохранить, восстановить и повысить работоспособность перед соревнованиями, преодолеть усталость, предотвратить травмы и способствовать их выздоровлению.

Самомассаж - одно из средств ухода за собственным телом при комплексном лечении некоторых заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата - применяется в рамках спортивного, гигиенического, косметического и лечебного массажа. Такой массаж может быть как общим, так и локальным. При самомассаже можно использовать различные массажеры, щетки, вибрационные аппараты и т.д.

Лечебный массаж. Этот вид массажа, применяющийся при различных заболеваниях и травмах, представляет собой научно обоснованный, наиболее адекватный и физиологичный для организма человека лечебный метод. Различают следующие виды лечебного массажа: классический (русский, шведский, финский), сегментарно-рефлекторный, соединительнотканинный, периостальный, точечный, по Манакову, аппаратный, самомассаж и др.

Наиболее распространенный метод лечебного массажа - ручной классический массаж. Классический массаж - это массаж, при выполнении которого используют 4 основные классические (по А. Ф. Вербову) приемы: поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Кроме основных приемов, существуют различные их варианты - вспомогательные приемы.

Поглаживание - один из древнейших и наиболее распространенных приемов, применяемых как с лечебной целью, так и в спортивном, косметическом массажах, в виде скольжения рук массажиста по коже без смещения последней. Этим приемом рекомендуется начинать и заканчивать любую процедуру массажа, а также использовать его при переходе от одного приема массажа к другому.

Растирание воздействует на организм более энергично, чем поглаживание. Оно заключается в сдвиге или растяжении кожи вместе с подлежащими тканями в разных направлениях. Этот прием напоминает поглаживание, но отличается от последнего тем, что при растирании применяется большая сила давления, рука не скользит по коже, а сдвигает ее при движении. Растирание делают как в направлении тока лимфы и крови, так и в противоположном направлении.

Разминание - прием массажа, при выполнении которого пальцы рук массажиста эластично захватывают, оттягивают, смещают, растягивают, сжимают, сдавливают (попеременно) подлежащие ткани. Разминание - это прием, при котором рука, массирует, выполняет 2-3 фазы: а) фиксация, захват массируемого участка; б) сдавливание, сжатие в) раскатывание, раздавливание, непосредственно разминание.

Вибрация. Вибрацией называются такие приемы массажа, при помощи которых в массированных тканях возникают колебательные движения разной скорости и амплитуды. Благодаря упругости тканей механические колебания, возникнув на поверхности, распространяются глубже в виде волн. При этом, в зависимости от силы и мощности вибраций, волны могут проходить только по поверхностным тканям и мышцам, а могут проникать внутрь и вызывать вибрацию внутренних органов, сосудов и нервов, лежащих глубже.

Мануальная терапия - лечебные действия, которые используют приемы в физиологическом диапазоне движений суставов с целью поддержания нормальной структуры и функции двигательного аппарата.

Основными задачами мануальной терапии является коррекция патологических установок опорно-двигательного аппарата, улучшение подвижности в суставах, нормализация тонуса мышц, формирование компенсаторных реакций со стороны отдельных мышечных групп, опорных и антигравитационных реакций, тренировка механизмов поддержки рационального статико-динамического равновесия, позитивное влияние на психоэмоциональных статус, гравитационные разгрузки позвоночника, неспецифическая стимуляция иммунитета.

Основные лечебные приемы мануальной терапии:

мобилизация - приемы, которые выполняются в пределах физиологического диапазона движений в суставах;
манипуляция - приемы, которые выполняются в пределах анатомического объема движений в суставах;
нейромышечная терапия - комплекс лечебных мобилизационных приемов, при использовании которых мышечное сокращение и вызванные им нейромышечные рефлекторные механизмы служат расслаблению и растяжению мышц, снятию миогипертонуса.

К функциональным двигательным нарушениям, показанным для мануальных лечебных действий, относят: функциональный блок (оборотное ограничение подвижности позвоночного сегмента или сустава при изменении взаиморасположения внутрисуствных соединительно-тканевых элементов, реализуемое через рефлекторную околосуставную миофиксацию): гипермобильность (повышение подвижности сустава); мышечный дисбаланс (нарушение миотонуса в виде сочетания гипо-и гипертонии); нарушения двигательного стереотипа (привычных статико-динамических действий и нагрузок).

Противопоказания. Онкопатология любой локализации. Выраженный остеопороз костей. Острые инфекционные заболевания. Воспалительные заболевания костей, суставов. Острые травмы, переломы. Специфическая инфекция любой локализации. Спондилолистез, выраженная нестабильность позвоночника. Грыжи межпозвоночных дисков (осложненные). Острое кровотечение. Болезни крови. Заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации. Заболевания кожи. Психическая патология. Алкогольное опьянение. Возраст более 65 лет. Острые нарушения мозгового кровообращения (в раннем периоде). Костные аномалии. Состояние после нейрохирургических операций. Негативное отношение больного к методу лечения.

О.Г. Юшковская, Н.И. Владимирова, Н.Г. Николаева, И.К. Бабова, Т.И. Малыхин

ПОДОБРАТЬ САНАТОРИЙ

Новости

Физическая реабилитация (массаж, ЛФК, механотерапия)