Сьогодні під комбінованим фізіотерапевтичним лікуванням розуміють послідовне призначення двох або декількох лікувальних факторів під час курсу лікування. При цьому процедури застосовуються: одна за одною в один день; в різні дні; курсовий вплив одним фактором приходить на зміну іншому курсу лікування. Сполучення – це одночасне використання двох або декількох лікувальних факторів.

 

В основі механізму дії комплексної фізіотерапії є складні фізико-хімічні та фізіологічні процеси, при цьому велике значення мають явища синергізму, сенсибілізації, антагонізму.

Принцип синергізму проявляється у підвищенні кінцевого ефекту за рахунок включення в лікувальний комплекс фізичних факторів односпрямованої дії (компонування схожих реакцій з боку певних фізіологічних систем або потенціювання впливу різних фізичних факторів).

Сенсибілізація має місце в тих випадках, коли один із засобів фізичної терапії приводять організм або окремі його системи в стан підвищеної чутливості до впливу іншого фізичного фактору.

 

Принцип антагонізму частіше знаходить своє практичне використання для послаблення небажаних сторін дії одного або двох факторів: наприклад, душі і ванни контрастних температур дозволяють уникнути атонії судин, венозної гіпотонії, які можуть виникати під впливом теплового чинника.

Принцип посилення місцевої реакції особливо проявляється при комбінуванні факторів з переважно загальною і місцевою дією. Встановлено, що місцева реакція посилюється, якщо після місцевої процедури проводиться загальний вплив (ванни, душі та ін.).

 

У правильно підібраному фізіотерапевтичному комплексі сумуються позитивні ефекти діючих в одному напрямку декількох фізичних факторів, послаблюється негативний вплив окремих компонентів, здійснюється вплив на різні системи організму і сторони патологічного процесу, збільшується період післядії спільно застосованих процедур.

Прикладом синергічної дії тепла та гальванічного струму є чотирикамерна ванна, електрогрязьові процедури (“гальваногрязь”). Але таке сполучення двох сильних подразників слід застосовувати лише в помірних дозуваннях, адекватних функціональному стану організму хворих. Методом електролікування з одночасним використанням декількох факторів є індуктотермоелектрофорез.

 

 

Багато фізіо- та бальнеопроцедур викликають значну і тривалу реакцію у хворого. Тому не слід призначати в один день декілька інтенсивно діючих процедур. При сумації впливу сильних подразників можуть виникнути різні функціональні порушення з боку нервової, серцево-судинної та інших систем організму.

 

Лікувальний комплекс повинен призначатися індивідуально з урахуванням форми та стадії хвороби, особливостей клінічної картини, наявності супутніх хвороб, віку хворого, механізму дії фізичних факторів і їх сумісності. Але комплексну терапію не можна зводити до поліпрагмазії, тому що призначення великої кількості процедур може бути надмірним навантаженням для організму та обумовити посилення патологічних порушень.

У більшості випадків в один день доцільно обмежитися однією з таких процедур, як лікувальний електрофорез, індуктотермія, вплив полем УВЧ у термічних дозуваннях, ДМХ-, СМХ-терапія, ультразвук, УФО в еритемних дозах, грязьові, озокеритові, парафінові аплікації, сірководні, радонові ванни.

При використанні лікарського електрофорезу або інших типів електротерапії призначення другої електролікувальної процедури в один день можливе, якщо вона застосовується на обмежену ділянку тіла, наприклад, на придаточні пазухи носу, або за своєю дією доповнює першу: наприклад, вплив ЕМХ, ультразвуком з наступним електрофорезом.

Процедури на одну рефлексогенну ділянку, через яку здійснюється загальний вплив на організм, несумісні в один день (комірцеві і синокаротідна зони, слизова оболонка носу і т.д.).

Процедури, протилежні за своєю дією, зазвичай несумісні (теплові і холодові, заспокійливі та збуджуючі), за винятком тих випадків, коли необхідно добитися контрастної реакції (наприклад, душі або ванни контрастних температур) з метою загартування організму.

 

При плануванні комплексної терапії та вирішенні практичних питань сумісності та несумісності фізіопроцедур необхідно враховувати особливості дії окремих фізичних факторів.

 

Лікарський електрофорез являє собою поєднану дію на організм людини гальванічного струму і введеними за його допомогою лікарських речовин. Для електрофорезу можуть використовуватись різні імпульсні струми (прямокутні, діадинамічні та інш.), а також синусоїдальні модульовані струми у випрямленому режимі, флуктуруючі струми. В основі механізму дії цього методу фізіотерапії важливе значення мають рефлекторні реакції, які розгортаються за участю різних відділів центральної нервової системи, в результаті подразнення периферійних нервових рецепторів струмом і електрично зарядженими частинками лікарської речовини. При впливах гальванічним струмом в тканинах і органах, розташованих у великій кількості накопичуються лікарські препарати, введені в організм іншими шляхами. Цей принцип використовується при так званому внутрішньотканинному чи внутрішньоорганному електрофорезі. Під час деяких захворювань встановлена доцільність одночасного біполярного введення двох лікарських речовин: одну з аноду, а другу – з катоду. Згідно біполярної методики, лікарські речовини, що мають різну полярність, одночасно вводяться як з комірцевого електрода, так і з електрода, розташованого на поперековій ділянці. Відмічено посилення терапевтичного ефекту при біполярному електрофорезі по такій методиці: кальцію та брому (при неврастенії та неврастенічних станах з вегетативними порушеннями), магнію та йоду, новокаїну та йоду (при кардинальному та церебральному атеросклерозі). Слід враховувати здатність лікарських речовин тривалий час затримуватись (“депонуватись”) в шкірі після електрофорезу. Щоб уникнути вилучення лікарської речовини з “шкіряного депо”, не можна розташовувати катодний електрод на ділянках шкіри, куди попередньою процедурою вводились ліки з аноду (наприклад, кальцій, магній) і навпаки, в зоні попереднього розташування катода не можна розташовувати анод. Пониженню поляризаційного опору шкіри для проходження гальванічного струму та підвищенню кількості введення ліків при електрофорезі сприяють теплові процедури (зігрівання лампою “солюкс”, грязьові, парафінові, озокеритові аплікації), а також використання інших фізичних факторів: полів УВЧ, ЕМХ, ультразвуку. Максимальне підвищення електрофоретичного проникнення шкіри після ультразвукової процедури середньої потужності спостерігається в перші 30 хв. і зберігається до 3 год., а після опромінення мікрохвилями в слабких і середніх дозах – через 1-3 год. і зберігається підвищеною 6-12 год. Призначення процедур ВЧ-електротерапії та парафінових аплікацій з наступним електрофорезом лікарських речовин справляє більш значний терапевтичний ефект, ніж кожний з цих факторів окремо. Позитивні клінічні результати, отримані при впливах полем УВЧ або ДМХ з наступним електрофорезом у комплексному лікуванні хронічних неспецифічних бронхо-легеневих захворювань, при інфекційно-запальних і травматичних захворюванням периферичної нервової системи. Ультра– та надвисокочастотні фізичні фактори після електрофорезу застосовуються значно рідше. Процедури в такій послідовності можуть призначитися з метою швидкого виведення лікарської речовини із “шкіряного депо” та прискореного його проникнення в кров внаслідок посилення крово- та лімфообміну.

 

Електросон-терапія, діадинамічні, інтерференційні, синусоїдальні модульовані струми при наявності показань сполучення сумісні в один день з іншими електролікувальними процедурами. Вказані фізичні фактори не рекомендується застосовувати в той же день в комплексі з електропроцедурами загальної дії (гальванізація та лікарський електрофорез по Вермелю, загальна франклінізація та інш.).

 

Високо-, ультрависоко- та надвисокочастотні фактори: індуктотермія, електричне поле УВЧ в тепловому дозуванні, СМХ та ДМХ-терапія, несумісні між собою, а також з дарсонвалізацією, еритемними УФО, газовими, сірководневими, радоновими ваннами, душами високого тиску низької та контрастної температури, теплолікувальними процедурами.

 

Дарсонвалізація (місцева) несумісна з індуктотермією, УВЧ-, СМХ- та ДМХ-терапію, ультразвуком, еритемними УФО, грязелікуванням, радоновими, сірководневими, вуглекислими ваннами.

 

Магнітотерапія несумісна в один день з іншими електролікувальними процедурами загального впливу, УВЧ- та мікрохвильовою терапією, індуктотермією, місцевими УФО. При наявності показань магнітотерапію можна комбінувати з лікарським електрофорезом, електросном, діадинамо- та ампліпульстерапією, лазеротерапією, ультразвуком і ультрафонофорезом, а також з баротерапією (при лікуванні захворювань периферійних судин). Вплив здійснюється одномоментно, або спочатку застосовують ПеМП, а потім електрофорез або ультрафонофорез лікарських речовин. Таким сполученням досягається підвищення проникнення шкіри для лікарської речовини та підвищення загальної ефективності лікування. Курсовий вплив низькочастотним МП на зону нижніх шийних, верхніх грудинних сегментів за 30-60 хв. до велотренування сприяє оптимізації лікувального ефекту у хворих ІХС, які перенесли інфаркт міокарду. Включення магнітотерапії та пелоїдотерапії у лікувально-реабілітаційний комплекс у хворих з переломами кінцівок підвищує ефективність реабілітації цього контингенту хворих.

 

УФО впливають на процеси обміну, артеріальний тиск, тонус судин, центральну та периферичну нервову систему. Малі та середні біодози УФО стимулюють функцію симпатоадреналової системи, захисні сили організму. Загальні УФО в суберитемних дозах практично сумісні з усіма фізіотерапевтичними процедурами. УФО в еритемних дозах несумісні з електрофорезом на цю ж ділянку, індуктотермією, мікрохвилями, дарсонвалізацією, ультразвуком, масажем, рентгенотерапією, теплолікувальними та водними процедурами. Після УФ-еритеми рентгенотерапія може проводитися лише через тиждень. Після курсу УФО інший його курс можна призначати не раніше ніж через 1 місяць. При УФО в еритемних дозах вираженість фотохімічних реакцій залежить від ряду умов. Прискорюється прояв і посилюється ступінь УФ-еритеми при попередньому впливі на відповідні ділянки шкіри полем УВЧ, гальванічним струмом, червоними та інфрачервоними променями, після місцевої дарсонвалізації. опромінення червоними та інфрачервоними променями, яке, проведене одночасно або після УФО, знижує вираженість реакції шкіри. Під час призначення профілактичних та лікувальних УФО слід враховувати, що чутливість до УФ-променів непостійна протягом року: вона більш висока навесні та взимку і знижена влітку та восени. Необхідно також мати на увазі, що чутливість організму до УФО підвищується при застосуванні аміназину, йоду, сульфаніламідів, препаратів миш’яку, ртуті та ін. В зв’язку з цим недоцільно призначати загальні УФО одночасно з електрофорезом аміназину, новокаїну, вітаміну В1, тому що ці лікарські засоби самі можуть викликати алергічну реакцію шкіри, яка посилюється при додатковому впливі УФО осіб, що мають контакт з фотосенсибілізаторами: метиленовою синню, діхлорбензолом, креозотом, дьогтем та ін. В той же час введення в організм кальцію, димедролу, інсуліну, тіосульфату натрію понижує чутливість організму до УФО.

 

Лазерне опромінення. Основні принципи сумісності і несумісності лазеротерапії з іншими фізіопроцедурами ті ж самі, що для інших видів світлолікування. Магнітотерапія в сполученні з лазерним випромінюванням (“магнітолазеротерапія”) скорочує терміни загоювання інфікованих ран і трофічних виразок порівняно з іншими методами лікування. Лазеропунктура при комбінуванні її з бальнеогрязелікуванням підвищує ефективність лікування хворих дегенеративно-дистрофічними захворюваннями суглобів та хребта. Бальнеогрязелікування рекомендується призначати в дні, вільні від лазеропунктури, хоча можливе їх комбінування в один день.

 

Теплолікувальні процедури (грязьові, парафінові, озокеритові аплікації) при призначенні їх на рефлексогенні зони або великі за площею ділянки тіла, несумісні з водними процедурами (ванни, душі), мікрохвильовою терапією, УВЧ в термічних дозування, загальною франклінізацією, світловими ваннами, опромінюванням інфрачервоними променями, еритемними УФО, ультразвуком, іншими фізіопроцедурами загальної дії. Грязелікування не сумісне з іншими видами теплолікування.

 

Грязьові аплікації (переважно місцеві) сумісні з прийомом в один день гальванізації та лікарського електрофорезу, франклінізації, електросну, діадинамічних, синусоїдальних модульованих струмів, магнітотерапії, загального УФО, але бажано, щоб інтервал між цими процедурами був не менше 2 годин (за виключенням спеціальних методик – електрофорез грязі, індуктотермоелектрофорез та інш.). Місцеві грязьові процедури невеликої площі можуть бути сумісні в один день з бальнеологічними процедурами, сонячним опроміненням.

 

Повітряні ванни доцільно застосовувати до відпуску грязьової процедури; механотерапію, ЛФК, різні види електростимуляції нервово-м’язового апарату – безпосередньо після грязьової аплікації.

 

Душі високого тиску, низької та контрастної температури (струєвий, віялоподібний, шотландський і інш.), купання в басейні, газові, мінеральні (хлоридно-натрієві, морські, йодобромні), ароматичні (хвойні, шавлієві, скипидарні), сірководневі, радонові ванни не сумісні з теплолікувальними процедурами (індуктотерапією, мікрохвилями, світовими ваннами, інфрачервоним випромінюванням).

 

Загальні морські, перлинні, кисневі ванни, купання в басейні за індивідуальними показниками в один день можуть призначатися: мікрохвильова терапія, ультразвук з інтервалом не менше 2 годин. Доцільно, щоб ультразвук застосовувався до ванни, а мікрохвилі – після неї. При комбінуванні водолікувальних процедур з світлолікувальними спочатку проводиться опромінення, а потім водолікування.

 

Голкотерапія при легеневих і серцево-судинних захворюванням більш ефективна в сполученні з кліматотерапією. За показниками, особливо при наявності супутніх захворювань, голкорефлексотерапію можна комбінувати в лікувальному комплексі з електротерапією, бальнеотерапією, масажем, лікувальною фізкультурою.

 

Інгаляція лікарських речовин (аерозольтерапія, електроаерозольтерапія) сумісні в один день з електротерапією та іншими фізіотерапевтичними процедурами. За допомогою інгаляцій вводяться різні антибіотики та інші антибактеріальні препарати, бронхо- та судинноспазматичні, протизапальні, гіпосенсибілізуючі засоби. Інгаляції можна призначати як до, так і після лікарського електрофорезу або впливу ВЧ-, УВЧ-, надвисокочастотними фізичними факторами, УФО, масажу. При хронічних неспецифічних захворюваннях легенів більш доцільно застосовувати процедури у такій послідовності: масаж грудної клітини, інгаляційна терапія, лікувальна фізкультура, кліматопроцедури, методи апаратної фізіотерапії; ефективна також така послідовність процедур: індуктотермія (або вплив УВЧ або СМХ), інгаляції, ЛФК, кліматотерапія. При електроаерозолях має місце сполучений вплив на організм лікарських речовин і електричних зарядів мікрокрапель. Наявність електричного заряду забезпечує високу дисперсність та стабільність аерозольних частинок, які проникають через бронхи до рівня альвеол. Лікувальний ефект лікарських аерозолів обумовлено не тільки впливом їх на слизові оболонки дихальних шляхів, але і швидким всмоктуванням аерозольних частинок і накопиченням їх в системі малого кругу кровообігу. Між процедурами електроаерозольтерапї та іншими процедурами рекомендується робити перерви в 30-60 хв.

 

Загальна схема правил сумісності лікувальних фізичних факторів надається у таблиці.

 

Таблиця 3.5.1. Сумісність лікувальних фізичних факторів

 

 

Сполучені методи апаратної фізіотерапії та бальнеофізіотерапії. Особливістю сполучених методів апаратної фізіотерапії є підвищення ефективності за рахунок синергічної спрямованості дії факторів, що використовуються:

Електрофорез лікарських речовин постійним та імпульсними струмами. (див. вище відповідний розділ). Рекомендуються переважно препарати, що мають синергічну спрямованість дії з використовуваним струмом та режимом впливу (адреналін, аскорбінова кислота, ганглерон, йод, кальцій, магній, нікотинова кислота, новокаїн, папаверин, но-шпа, пілокарпін, прозерин, лідаза, трипсин, еуфілін).

 

Електросон-електрофорез. Рекомендується використання препаратів, які впливають на вищу нервову діяльність, судинний тонус та кровотік, що мають розсмоктуючу дію: аміназин, анальгін, галоперідол, гідрокортизон, літій, но-шпа, натрія оксибутират, седуксен, теофілін, френолон, еленіум та інш. Дозуються параметри електросну (сила струму, частота імпульсів, тривалість процедури). Рекомендується використання додаткової постійної складової.

 

Вакуум-ультрафонофорез лікарських речовин. Використовуються грязьові препарати (пелоідин, грязьовий віджим), еуфілін та інш. Методика – місцева, сегментарна, на зони та іррадіації болю. Використовуються спеціальні вакуумні склянки, в яких створюють тиск 40-50 кПа (300-400 мм рт.ст.), бажано без формування синяка. Інтенсивність – 0,2-0,4 Вт/см2, імпульсний режим – 10 мс.

 

Магнітолазеротерапія – лікувальний метод, при якому на необхідні зони хворого одночасно впливають МП та лазерним випромінюванням. Особливості дії: поєднується терапевтичний вплив цих двох факторів, що призводить до більшої глибини (30%) проникнення лазерної енергії і її утилізації. Переваги: скорочує термін процедури та термін одужання.

 

Магнітоультразвукова терапія – лікувальний метод, при якому на необхідні зони хворого одночасно впливають МП та ультразвуком. Особливості дії: поєднується терапевтичний вплив двох цих факторів, що призводить до більшої ефективності лікування, швидкого зменшення набряку, прискоренню і збільшенню можливості проходити лікам гісто-гематичні бар’єри до вогнища при одночасному використанні ліків (наприклад, ультразвукова хіміотерапія + магнітоультразвук на вогнища в легенях). Переваги: значно скорочує термін лікування більшості захворювань.

 

Фотохіміотерапія. Сполучений вплив ДУФ-випромінення. Методика: на джерело ураження (при псоріазі, обмеженому нейродерміті, алопеції) за одну год. до процедури тонким шаром, не втираючи, наносять спеціальну мазь – 0,1% 8-МОП, 0,1% поваленова, 0,1-1% метоксаленова. Перед процедурою залишки мазі знімають ватним тампоном. Опромінення проводять при інтенсивності від 0,5 до 4-5 біодоз, на курс – 15-25 впливів, через день.

 

Гальваноіндуктотермія. Сполучення постійного струму та індуктотермії. Методика полягає в одночасному впливі постійним струмом і магнітним полем на одну зону або впливі магнітним полем на ділянку проходження силових ліній електричного струму. Рекомендується використання електродів з струмопровідної резини, графітізованої тканини. Спочатку вмикають апарат для індуктотермії, а потім через 1-2 хв. – апарат для гальванізації. Вимикання проводиться в зворотному порядку. Рекомендуються нижні діапазони значення потужності та щільності струму. Тривалість процедури – 10-20 хв., через день, на курс – 10-15 процедур. За такою ж методикою проводиться електрофорез індуктотермії у відповідності з правилами електрофорезу. Сполучені процедури імпульсних струмів з індуктотермією проводяться у вигляді – діадинамоіндуктотермії, діадинамофорез-індуктотермії, ампліпульс-індуктотермії, ампліпульсфорез-індуктотермії. Дозування проводиться за параметрами імпульсних струмів і індуктотермії.

 

Гідроелектричні ванни – водолікувальна процедура, при якій на хворого, що знаходиться в ванні, діє одночасний вплив температурного фактору води та гальванічного струму. В результаті фізико-хімічних процесів, зміни генної кон’юнктури, кількісного та якісного співвідношення іонів у тканинах, підвищуються основні механізми специфічної та стимулюючої дії, резервні можливості симпатико-адреналової системи та вуглеводного обміну. Особливості дії: спазмолітична, седативна, десенсибілізуюча, протибольова, судинорозширююча.

Показання: захворювання опорно-рухового апарату; захворювання периферійної нервової системи; функціональні розлади з боку центральної нервової системи; порушення формули сну; ішемічна хвороба серця; явища не різко вираженого атеросклерозу.

Протипоказання: загальні до фізіобальнеолікування, непереносимість електричного струму.

 

Гідромагнітні ванни – водолікувальна процедура, при якій на хворого, що знаходиться в ванні з водою, діє постійне магнітне поле. Вплив температури води та магнітного поля з 4-х сторін ванни здійснює виражену седативну або тонізуючу дію, спазмолітичну та гіпотензивну. При співпаданні напрямку штучного магнітного поля в ванні з природнім полем Землі (вектор магнітного поля Землі йде з Півночі на Південь) на організм здійснюється тонізуюча дія, посилюється циркуляція природних магнітних полів організму, так званого внутрішнього магнітного поля (І.З. Самосюк і співавт., 2000). За умови протилежного впливу – спостерігається седативний ефект. Особливості дії: на хворого, який знаходиться в ванні з водою, впливає температурний фактор і постійне магнітне поле з 4-х боків: голова та права сторона тіла – північ, ноги та ліва сторона – південь. Розташування ванни повинно бути орієнтовано на полюси Землі (південь-північ).

Показання: ІХС; стенокардія напруги І-ІІ функціонального класу; атеросклероз коронарних судин І  ст.; церебросклероз; гіпертонічна хвороба І-ІІ стадії; облітеруючі захворювання судин кінцівок; хвороба Рейно; хвороба Паркінсона; захворювання периферійної нервової системи; захворювання опорно-рухового апарату.

Протипоказання: загальні до водолікувальних процедур, гіпотонічна хвороба, схильність до кровотеч, загальна дряхлість, деменція.

Магнітогідролазерний вакуумний масаж (МГЛВМ) – метод сполученого застосування апаратної фізіо- і бальнеотерапії: МП, лазерного випромінювання, вакуумного масажу та води. Механізм дії процедури складається з впливу всіх цих чинників на організм пацієнта.

В комплексній терапії лікувальні фізичні фактори часто застосовуються сумісно з лікарськими засобами. До фізико-фармакологічних методів належать лікарський електрофорез, ультрафонофорез, інгаляції. Вказані методи, що дозволяютьт вводити ліки в організм, володіють певними перевагами та специфічністю дії. Комплексна терапія багатьох захворювань включає, крім фізіотерапії, введення лікарських препаратів іншими шляхами (через рот, парентерально та інш.).

 

Внаслідок зміни можливості проникнення гістохімічних бар’єрів і адсорбційно-трофічної функції тканин під впливом фізичних факторів, підвищується накопиченість ліків в органах і тканинах не тільки в ділянці локалізації впливу, але і в зонах рефлекторно пов’язаних з нею. На проникнення лікарських препаратів у внутрішні органи в більшій мірі впливають фактори з більшою проникаючою здатністю: мікрохвилі, магнітні поля, електричні струми. Вказані фізичні фактори потенціюють дію фармакологічних засобів – місцевоанестизуючих, психотропних, протизапальних, спазмалітичних, антибактеріальних препаратів; засобів, що впливають на згортання крові.

 

Посилене накопичення в шкірі та слизових оболонках ліків, циркулюючих в організмі, має місце при використанні багатьох фізичних факторів за методиками загального впливу, водолікувальних процедур.

 

При фізіотерапії серцево-судинних та інших захворювань треба мати на увазі, що володіють більш виражененою гіпокоагуляційною дією і посилюють ефект антикоагулянтів: ультразвук, мікрохвилі в сантиметровому та дециметровому діапазонах та магнітні поля в малих дозах (20 мТл).

 

Призначення електросну разом з медпрепаратами може бути доцільним при захворюваннях ЦНС (церебролізин, трентал, ноотропіл, солкосеріл та ін.). При використанні електросну і вищезгаданих препаратів спостерігається краще їх проходження через гематоенцефалічний бар’єр і проникнення у патологічне вогнище.

 

Подібна дія спостерігається при центральній електроаналгезії та інших варіантах електрокраітальної фізіотерапії (електричне поле УВЧ, ДМХ, СМС-терапія та ін.).